الفصل الثامن : العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية
محتوى الصفحة
الفصل الثامن : العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية |
المادة (74) : يحدد المجلس اشتراكات تصميم بطاقة التأمين الصحي ومحتوياتها بالاتفاق المشترك مع شركة التأمين ومقدمة الخدمات الصحية.
المادة ( 75) : تلتزم شركات التأمين ومقدمو الخدمات بمراعاة مايلي .
تقديم الخدمات وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة، التي تتفق والأساليب الطبية الحديثة المقبول والمتعارف عليها مع الأخذ بعين الاعتبار مايتحقق في مجال الطب، ولا يجوز لمقدمي الخدمات التقدم بمطالبات لشركات التأمين لتقديم خدمات لاتتوافق مع ما أشير إليه بعاليه |
1 |
أن تكون الإجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العلاج الضرورية لإنجاز المهمة |
2 |
المادة (76 ) : على أطراف العلاقة التأمينية وهم حملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمو الخدمات كل فيما يخصه اتباع المعايير المعنية المتعارف عليها في تنفيذ مايلي .
تسديد الأقساط في وقتها من قبل حملة الوثائق إلى شركات التأمين |
1 |
سرعة إعطاء الموافقات من قبل شركات التأمين إلى مقدمي الخدمة على تقديم العلاج للمستفيدين، وسرعة تسوية مطالبات مقدمة الخدمة |
2 |
سرعة وسهولة توفير الخدمة العلاجية من قبل مقدمي الخدمة للمستفيدين وسرعة قيام مقدمي الخدمة بمطالبة شركات التأمين بتسوية المستحقات |
3 |
المادة (77) : لايسمح لشركات التأمين بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمن عليهم وكذلك لايسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتلاك شركات تأمين صحي.
المادة (78) : طرفا التعاقد في وثيقة التأمين هما حامل الوثيقة (صاحب العمل) وشركة التأمين .
المادة (79) :على صاحب العمل تزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركة، وإذا توفر لشركة التأمين مبررات معقولة للشك في صحة هذه المعلومات يمكن للشركة أن ترفع الأمر لمجلس الضمان الصحي للتحقق من ذلك . ويلتزم صاحب العمل بناءً على طلب المجلس تقديم المستندات المطلوبة كافة وإطلاع ممثلي المجلس في مقر صاحب العمل على تلك المستندات.
المادة (80) : يقوم صاحب العمل بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين.
المادة (81) :مع عدم الإخلال بما تقضي به الأنظمة و التعليمات، يقوم صاحب العمل بتنفيذ الجزاءات بحق المستفيد الذي يثبت عليه نظاماً سوء استخدام الخدمة .
المادة (82) : على صاحب العمل إعادة بطاقات التأمين إلى شركة التأمين عند ترك المستفيد العمل لديه أو عند انتهاء مدة وثيقة التأمين، ويكون مسؤولاً عن أية مصاريف تنشأ نتيجة عدم الالتزام بهذا الشرط.
المادة ( 83) : تقوم شركة التأمين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع بإبرام عقود خدمات صحية مع مقدمي خدمة معتمدين. ويجوز للمستشفيات ومرافق الرعاية الصحية الحكومية المتاح دخولها لعموم المراجعين أن تعالج المستفيدين بمقابل مادي تتحمله شركات التأمين .
المادة (84) : في الحالات الطارئة فقط يمكن تلقي العلاج لدى الأخصائيين والمستشفيات دون إحالة من مرفق رعاية أولية، ويسري هذا الحكم أيضاً على العلاج بواسطة مقدمة خدمات ممن لم توقع معهم شركة التأمين عقوداً للخدمات الصحية، وفي حالة عدم موافقة شركة التأمين على مواصلة العلاج في هذا المركز فيتم نقلهم بعد استقرار حالتهم الصحية إلى أحد مراكز شبكة مقدمة الخدمة .
المادة (85) : تكون المسؤولية على مقدم الخدمة في حالة قيام أحد موظفيه أو أطبائه بالتحايل أو التزوير أو إساءة استخدام تقديم الخدمة .
الحقوق والالتزامات المشتركة والجزاءات الواجبة في حالة الإخلال بها |
1 |
التزام مقدمي الخدمة بمستوى الجودة النوعية وفقاً للشروط والإجراءات الواردة في المادتين (109) و (110) من هذه اللائحة |
2 |
التزام مقدم الخدمة بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقاً لأحكام المادة (75) من هذه اللائحة وأن يهيئ مايقدمه من علاج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك |
3 |
مقدار الأجور وإجراءات التسوية، وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها |
4 |
الاشتراكات المسبقة لتوجيه الإنذارات ومهلة تلك الإنذارات |
5 |
طريقة تسوية النزاعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية |
6 |
المادة (87) : على مقدم الخدمة التحقق من هوية المستفيد، وفي حالة قيام مقدم الخدمة بعلاج شخص من غير المستفيدين فإنه يتحمل تكاليف هذا العلاج .
المادة (88) :على مقدم الخدمة المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركة التأمين خلال مدة لاتزيد عن 90 يوماً من تاريخ الاستحقاق.
المادة (89) : على مقدم الخدمة الالتزام بنظام الترميز الذي يصدر عن المجلس وذلك في وصف حالات العلاج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات.
المادة (91) : على شركة التأمين عند بدء سريان التغطية التأمينية تزويد حامل الوثيقة ببطاقات التأمين للمستفيدين وكذلك كتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمة الخدمات المعتمدة، وعلى صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطية التأمينية للمستفيدين، على شركة التأمين إبلاغ شبكة مقدمة الخدمات المعتمدين بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية وكذلك التغطيات الإضافية إن وجدت.
المادة (92) : على شركة التأمين وحامل الوثيقة مراعاة ظروف المستفيدين وذلك بتقديم شركة مقدمة خدمة تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لايضطرون معه للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة.
المادة (93) :لا تلتزم شركة التأمين بإبرام عقد خدمات صحية مع كل مقدمة خدمة معتمد من قبل المجلس، وللشركة أن تختار من بين مقدمة الخدمات المعتمدين من تأنس فيه القدرة على تقديم أفضل الخدمات لتلبية متطلبات عقد الخدمات الصحية.
المادة (94) : لا تلتزم شركة التأمين باستخدام مقدم الخدمة المبرم معهم عقود لكل وثيقة.
المادة (95) : يجب على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال ستين دقيقة، وفي حالة عدم الموافقة فيجب توضيح الأسباب كتابياً، ويضع المجلس معايير الخدمة في هذا الشأن.
المادة (96 ) : لشركات التأمين أن تعيَن لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء سعوديين لمراقبة مدى الالتزام باشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة الموضحة في المادة (75) من هذه اللائحة أثناء علاج أحد المستفيدين . وفي حالة تعذر تعيين أطباء سعوديين يمكن لشركات التأمين أن تتقدم للمجلس بطلب استثناء للتعاقد مع أطباء غير سعوديين، أما ما يخص الكفاءات الطبية المتميزة فلابد أن يكونوا من الأخصائيين والاستشاريين السعوديين . وفي حالة طلب الاستشارات غير المتفرغة فعلى شركات التأمين أن تستعين بالأخصائيين والاستشاريين السعوديين العاملين في القطاع العام
المادة (97) : يكون للأطباء المعينين للعمل لدى شركات التأمين استقلال مهني ولا يخضعون في آرائهم إلاّ للمقتضيات الطبية في مباشرتهم لمهمات المراقبة ولايحق لهم التدخل في العلاج الطبي، أو علاج المستفيدين.
المادة (98) : يلتزم مقدمو الخدمات والمستفيدين بتزويد الأطباء العاملين في شركات التأمين بجميع المعلومات المطلوبة، وأن يضعوا تحت تصرفهم كافة المستندات اللازمة للقيام بأعمال المراقبة وفقاً لأحكام المادة (96) من هذه اللائحة .ويجوز للأطباء دخول عنابر المستشفى ومكاتب الإشراف الطبي والملفات الطبية لمستشفى مرخص عولج فيه أحد المستفيدين، أو يجري فيه علاجه وذلك حينما تقتضي الضرورة لإنجاز مهمات المراقبة المسندة إليهم بالتنسيق مع المستشفى المعني .
المادة (99) :للمجلس حق الاعتراض على من تثبت عدم أهليته طبياً أو إخلاله بأخلاقيات المهنة .
المادة (100): على شركة التأمين سداد مستحقات مقدمة الخدمة في مدة لا تزيد عن ستين يوماً من تاريخ المطالبة.
المادة (101 ) : على شركة التأمين ومقدمي الخدمة الاتفاق على تسوية مبلغ المطالبات، وفي حالة عدم الاتفاق يمكن لأي منهما إحالة الخلاف إلى مجلس الضمان الصحي.
المادة (102) : يجوز لشركة التأمين إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد مقدمي الخدمة مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمست من مقدم الخدمة إخلالاً كاملاً أو جزئياً بتقديم الخدمة بعد موافقة حامل الوثيقة وتعيين بديل عنه بنفس المستوى.
المادة (103 ) : يلتزم المستفيد بتزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها لتحديد تفاصيل الحالة الطارئة أو التزامات الخدمات الواقعة على عاتق شركة التأمين ونطاق تلك الالتزام .
المادة (104 ) : يلتزم المستفيد بأن يتم الكشف عليه من قبل الطبيب المرخص نظاماً والمعتمد من المجلس الذي تعينه
شركة التأمين إذا رغبت الشركة في ذلك وتتحمل في هذه الحالة تكاليف الكشف
المادة ( 105) : يلتزم المستفيد عند طلب العلاج بتقديم بطاقة التأمين وإثبات الهوية لمقدم الخدمات الذي يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات اللازمة للعلاج.
المادة ( 106) : يلزم المستفيد بمراجعة أحد مرافق الرعاية الأولية أو الأطباء العاملين ضمن شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة له، ويكون التحويل إلى أخصائي أو مستشفى بقرار من الطبيب العام.
المادة (107 ) : يتحمَّل المستفيد فرق تكاليف الكشف في حالة قيامه مباشرة بمراجعة الطبيب الأخصائي أو الاستشاري كما هو موضح بالوثيقة.
المادة ( 108) : تقتصر التوصية بالتنويم بالمستشفيات على الحالات التي يكون علاج المستفيد بالعيادة الخارجية غير كاف ويتعّين في هذا الحال الاستفادة من جراحات أو معالجات اليوم الواحد وفي حالة قيام المستفيد بمراجعة مستشفى غير المستشفى المحدد في أوراق الإحالة فإنه يلتزم بتحمُل الفرق في تكلفة العلاج .
|
|