اسس النظام

على مايلي:
تمهيــد  :
طبقاً لأحكام نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقة الضمان الصحي التعاوني، وحيث أن الطرف الأول يقوم بإصدار وثائق ضمان صحي تعاوني تلزمه بدفع تكاليف الرعاية الصحية للمؤمن عليهم، وبما أن الطرف الثاني قد أبدى رغبته واستعداده للقيام بتقديم كافة الخدمات الطبية والعلاجية للمؤمن عليهم بموجب وثيقة الضمان الصحي الموحدة وأية ملاحق إضافية مقرة من مجلس الضمان الصحي التعاوني يصدرها الطرف الأول، فعليه فقد تم الاتفاق بين الطرفين على البنود التالية .

البند الأول :
يعتبر التمهيد أعلاه جزء لا يتجزأ من العقد :

البند الثاني :
يلتزم الطرفان بتوفير الخدمات وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة والتي تتفق والأساليب الطبية الحديثة المقبولة عامة مع الأخذ بعين الاعتبار ما يتحقق من تقدم في مجال الطب :

البند الرابع :
يقدم الطرف الثاني خدماته الطبية وفقاً للأحكام والشروط والأسعار التي ينظمها هذا العقد وأية ملاحق ملحقة به والتي تعتبر جزء لا يتجزأ منه ومكملة له

البند الخامس :
لا يجوز للطرف الثاني التقدم بمطالبات للطرف الأول عن خدمات لاتتوافق والأساليب المتبعة أو المعايير الطبية المقبولة :

 

البند السادس :
يلتزم الطرف الثاني بأن تكون الإجراءات الطبية المتخذة مقصورة على
 ما تتطلبه حاجة العلاج الضرورية لإنجاز المهمة :

البند السابع :
يلتزم الطرف الثاني بالإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية وذلك حسب متطلبات مجلس الضمان الصحي التعاوني .

البند الثامن :
يلتزم الطرف الثاني بسرعة وسهولة توفير الخدمات العلاجية للمستفيدين .

البند التاسع ;
يلتزم الطرفان بمعايير خدمة "طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج" المعتمدة من مجلس الضمان الصحي التعاوني وعلى وجه الخصوص بما يلي.

‌أ-  يلتزم الطرف الأول بسرعة البت في طلبات إعطاء الموافقات المرفوعة من قبل الطرف الثاني على تقديم العلاج للمستفيدين في مدة أقصاها ستون دقيقة من استقباله للطلب .

ب-    يجب على الطرف الثاني التأكد من أن الخدمة المطلوبة مطابقة لشروط العقد.

ج -  في الحالات الطارئة، يتم البدء في معالجة المريض مباشرة دون أدنى تأخير ومن ثم يبدأ في إجراءات طلب الموافقة.

 

البند العاشر :
يلتزم الطرف الثاني بالإسراع بمطالبة الطرف الأول بتسوية مستحقاته المترتبة على علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركة التأمين خلال مدة لا تزيد عن تسعين يوماً من تاريخ الاستحقاق

 

البند الحادي عشر:

‌ب-  يلتزم الطرف الأول بسداد مستحقات الطرف الثاني في مدة لاتزيد عن ستين يوماً من تاريخ استلام المطالبة.

‌ج- على الطرفين الاتفاق على تسوية مبلغ المطالبات، وفي حالة عدم الاتفاق يمكن لأي منهما إحالة الخلاف إلى مجلس الضمان الصحي التعاوني للفصل فيه.

 

البند الثاني عشر:

على الطرف الثاني التحقق من هوية المستفيد، وفي حالة قيام الطرف الثاني بعلاج شخص من غير المستفيدين فإنه يتحمل تكاليف هذا العلاج.

 

البند الثالث عشر:

يلتزم الطرف الثاني بنظام الترميز الطبي المعتمد من مجلس الضمان الصحي التعاوني وذلك في وصف الحالات المرضية وعلاجها وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات.

 

البند الرابع عشر:

يقدم الطرف الثاني خدماته الطبية المختلفة للمؤمن عليهم بموجب وثائق الضمان الصحي التعاوني وأية ملاحق إضافية مقرة من مجلس الضمان الصحي التعاوني سارية المفعول والتي يقدمها الطرف الأول ويقبلها الطرف الثاني محتوية الشروط والأحكام والحدود المالية والاستثناءات الطبية والتي على ضوئها يتم تقديم خدمات الرعاية الصحية حسب تعميد الطرف الأول، وأن لا يتقاضى الطرف الثاني تكاليف العلاج بأنواعه المختلفة التي تنطبق عليها شروط وحدود وثائق الضمان الصحي التعاوني من المؤمن عليهم ويلتزم الطرف الأول بأداء هذه التكاليف طبقاً لأحكام هذا العقد.

 

البند الخامس عشر:

إن التزام الطرف الثاني بتقديم الخدمات الطبية للمؤمن عليهم لدى الطرف الأول يتطلب أن يبذل العناية القصوى في تقديم هذه الخدمات الطبية بكافة أنواعها وفروعها وطبقاً للقواعد والأعراف المهنية الطبية وبالتالي يسأل مسؤولية كاملة عن أي تقصير أو إهمال أو خطأ مهني في التشخيص أو العلاج أو إجراء العمليات الجراحية أو عدم تقديم الخدمات الطبية المطلوبة أو الامتناع عن علاج المرض بدون سبب أو بذل عناية أقل من العناية الواجبة وبالتالي فيلتزم بأي تعويض عن أي أضرار مباشرة أو غير مباشرة تصيب أياً من المؤمن عليهم أو الطرف الأول وهو كذلك مسئول مسؤولية كاملة عن أخطاء وتقصير وإهمال أي من الأطباء الذي يعملون لديه ومساعديهم والممرضين وأي من العاملين لديه بدون استثناء ، كما أن المسئولية تكون على الطرف الثاني في حالة قيام أحد موظفيه أو أطبائه بإساءة استخدام أو بتحايل أو بتزوير في تقديم الخدمة، وذلك في إطار الأنظمة واللوائح المرعية . ويلتزم الطرف الأول بالمسؤولية الكاملة لما قد يترتب على رفض طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج المرفوع من قبل الطرف الثاني المطابق لشروط العقد والمشمول بوثيقة الضمان الصحي التعاوني وأية ملاحق إضافية .

 

البند السادس عشر:

يجب على الطرف الأول إبلاغ الطرف الثاني بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية وكذلك التغطيات الإضافية إن وجدت وعن أية وثائق تأمينية تم إلغاؤها.

البند السابع عشر:

يلتزم الطرف الثاني بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وأن يهيىء ما يقدمه من علاج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك.

 

البند الثامن عشر:

 يلتزم الطرفان بمقدار أجور الخدمات وإجراءات التسوية، وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها.

البند التاسع عشر:

أي خلاف أو نزاع ينشأ عن تطبيق هذا العقد وأية ملاحق ملحقة به ولم يمكن حله ودياً يتم الفصل فيه عن طريق مجلس الضمان الصحي التعاوني.

 

البند العشرون:

لا يجوز للطرف الثاني التنازل عن إلزام المؤمن عليهم بالمشاركة في دفع جزء من تكاليف العلاج (حسب ماهو منصوص عليه في الوثيقة الموحدة وأية ملاحق إضافية).

 

البند الحادي والعشرون:

مدة هذا العقد ............... من تاريخ التوقيع عليه من كل من الطرفين ويجدد لمدة أو لمدد مماثلة باتفاق الطرفين الكتابي.

وفي حالة رغبة أي من الطرفين في تجديد هذا العقد عند نهاية المدة الجارية فعليه إخطار الطرف الآخر كتابة بعدم رغبته في التجديد قبل موعد انتهاء المدة الجارية للعقد بستين يوماً على الأقل وذلك بموجب بخطاب بريدي مسجل على العنوان البريدي المبين في هذا العقد أو مسلماً باليد إلى الطرف الآخر.

كما يُلغى هذا العقد تلقائياً إذا ألغى مجلس الضمان الصحي التعاوني تأهيل الطرف الأول أو اعتماد الطرف الثاني.

 

البند الثاني والعشرون:

يجوز للطرف الأول إلغاء هذا العقد مع الطرف الثاني، مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما، إذا لمس من الطرف الثاني إخلالاً كاملاً أو جزئياً بتقديم الخدمة . وفي هذه الحالة يخطر الطرف الأول الطرف الثاني بالإلغاء كتابة بموجب خطاب بريدي مسجل على العنوان المبين في هذا العقد أو مسلماً باليد إلى الطرف الثاني قبل موعد الإلغاء بثلاثين يوماً.

كما يجوز للطرف الثاني إلغاء العقد في حالة عدم وفاء الطرف الأول بسداد التزاماته المستحقة الأداء لمدة تسعين يوماً من تاريخ استلام المطالبة، ولا يشمل لفظ "التزامات مالية" أي مبالغ قيد المراجعة من قبل الطرفين أو أي مبالغ جاءت مخالفة للعقد وتم خصمها من حساب الطرف الثاني . على أن يتبع الطرف الثاني نفس الإجراءات المنصوص عليها في هذا البند في حالة رغبته إلغاء هذا العقد .

 

البند الثالث والعشرون:

لا يؤثر انتهاء العلم بهذا العقد طبقاً للبند الحادي والعشرين أو إلغاؤه طبقاً للبند الثاني والعشرين على حقوق والتزامات أي من الطرفين تجاه الآخر على الوجه التالي:

أ)    تنتهي مسئولية الطرف الأول عن أي تكاليف أو علاجات تتم بعد  التاريخ المحدد لانتهاء العقد أو إلغائه فيما عدا الحالات التالية:

1-    أية حالات تنويم تمت الموافقة المسبقة عليها قبل الانتهاء أو الإلغاء ومازال المريض تحت العلاج.

2-أي مطالبات قائمة للطرف الثاني لم يحن بعد موعد إرسالها إلى الطرف الأول.

3- أي مطالبات قائمة لدى الطرف الأول ولم تتم تسويتها بعد.

4-أي مطالبات كانت قد تم الموافقة عليها مسبقاً.

فهذه الطالبات تنطبق عليها شروط ومواعيد السداد المتفق عليها بين الطرفين.

ب- تنتهي مسئولية الطرف الثاني بالنسبة لمدة العقد السارية بانتهاء السنة التأمينية لكل وثائق الضمان الصحي التعاوني المبلغة له، ولكن عليه أن يستمر في تقديم الخدمات التأمينية المبينة في هذا العقد بعد تاريخ انتهاء مدة هذا العقد على أن تنتهي المدة التأمينية الجارية للوثائق المبلغة له والتي يقوم بتقديم الخدمات الطبية للمؤمن عليهم بموجبها وتنطبق على العلاجات التي يقوم الطرف الثاني بتقديمها بعد انتهاء أو إلغاء العقد الحالي ذات القواعد والأحكام والشروط وأسعار الملاحق الواردة به.

البند الرابع والعشرون:

يلتزم الطرفان بأحكام نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقة الضمان الصحي التعاوني وأية تعليمات تصدر من مجلس الضمان الصحي التعاوني، ويُلغى هذا العقد تلقائياً إذا ألغى مجلس الضمان الصحي التعاوني تأهيل الطرف الأول أو اعتماد الطرف الثاني.

 

وعلى ذلك جرى التوقيع .؛؛