الإشراف على أطراف العلاقة التأمينية
محتوى الصفحة
الفصل السابع : الإشراف على أطراف العلاقة التأمينية )أهداف ونطــــاق الإشراف( |
المادة (58) : يتولى مجلس الضمان الصحي الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية، والتأكد من قيام أطراف العلاقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسئوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة.
المادة (59) :تقوم الجهة الرقابة بتولي مسؤولية الرقابة على شركات التأمين التي تزاول نشاط التأمين الصحي بحيث تشمل التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أصولها ومخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها نحو المستفيدين من تأمينها الصحي وتقوم الجهة الرقابية بإطلاع المجلس على أي خلل قد يطرأ على وضع أي شركة تأمين وفقاً لما سبقت الإشارة إليه في هذه الفقرة.
المادة (60) : للمجلس أن يطلب تعديل خطة العمل لشركة من شركات التأمين الصحي قبل إبرام وثائق تأمينية جديدة، ووفقاً لما يراه ضرورياً لحماية مصالح المستفيدين، بحيث تمتد آثار ذلك بالنسبة لوثائق التأمين القائمة أو الوثائق التي لم يتم إبرامها بعد.
المادة (61) : يجوز للمجلس طلب معلومات وبيانات حول جميع مسائل العمل المتعلقة بالتأمين الصحي من الجهة الرقابية، وللمجلس في حالات فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمين الصحي أن يطلب النماذج وغير ذلك من المطبوعات التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أصحاب العمل والأشخاص المستفيدين ومقدمي الخدمات وكذلك العقود الموقعة مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
المادة (62 ) : يحق للمجلس أو من يعينهم القيام خلال مدد منتظمة أو في أي وقت بإجراء المراجعة والتدقيق على جميع شركة التأمين الأخرى القيام بذلك وتزويد المجلس بتقرير عن ذلك.
المادة ( 63) :يحق للمجلس التحفظ على أي من المسئولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين وإشعار الجهات الرقابية الأخرى بذلك
المادة ( 64) : لايسمح لأعضاء المجلس أو للأشخاص الذين يوظفهم بإفشاء المعلومات السرية التي يحصلون عليها في سياق القيام بتنفيذ هذه اللائحة، ويسري هذا الحكم بالنسبة لأي شخص آخر يكون قد ألم بهذه المعلومات في سياق التقارير الرسمية ولا تسري هذه الأحكام على إفشاء المعلومات في عبارات عامة لا يتسنى معها تحديد شركة بعينها من شركات
التأمين
المادة (65) : للمجلس استخدام المعلومات المشار إليها في المادة (64) بحيث يقتصر استخدامها على الأغراض التالة .
فحص الطلب المقدم من شركة التأمين للحصول على التأهيل أو لتجديده . |
1 |
التوجيهات الصادرة من المجلس . |
2 |
ملاحقة أي مخالفات للالتزامات الناشئة عن عقد التأمين وفقاً للمادة 14 من النظام . |
3 |
في إطار فحص الشكاوى المقدمة بشأن قرار اتخذته إحدى شركات التأمين |
4 |
في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفقاً للمادة (14) من النظام . |
5 |
المادة ( 66) : إن الالتزام بالمحافظة على سرية المعلومات الواردة في المادة (64) لايمنع على وجه التحديد من تقديم المعلومات .
للجهات القضائية أو المحاكم أو الجهات التكميلية الأخرى . |
1 |
للأجهزة المسئولة عن تطبيق النظام وفقاً لأحكامه أو الأنظمة الأخرى ذات العلاقة طالما كانت تلك الجهات تطلب المعلومات لغرض إنجاز مهماتها على أن تلتزم بضوابط السرّية الواردة في المادة (64) من هذه اللائحة . |
2 |
المادة ( 67) : للجهة الرقابية الأخرى حق الإشراف على تسوية مايتعلق بالوثائق التأمينية القائمة وذلك في حالة حظر أنشطة شركة التأمين أو توقفها عن العمل أو في حالة سحب ترخيص ممارستها لأنشطة أعمالها، وعليها التنسيق مع مجلس الضمان الصحي التعاوني في ذلك.
المادة (68 ) : يجوز للمجلس سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا أخلت شركة التأمين باشتراطات التأهيل، وفي حالة سحب التأهيل فإن تبعية المستفيدين لدى الشركة تنتقل إلى شركة تأمين يختارها صاحب العمل، ويسري ذلك أيضاً إذا توقفت شركة التأمين عن الاستمرار في ممارسة أعمالها دون أن يكون التأهيل قد تم سحبه .
المادة ( 69) : يجوز للمجلس كذلك سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا لم تستخدم شركة التأمين التأهيل
خلال اثني عشر شهراً أو إذا أبدت صراحة تخليها عن التأهيل أو توقفت عن الاستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر المادة (70) : فيما عدا المشار إليها في المادتين (68) و (69) يتم التنسيق مع الجهات المعنية حول سحب التأهيل
المادة (71 ) : يتم تمويل المجلس من خلال مايلي .
المقابل المالي للتأهيل والتجديد السنوي لشركات التمويل . |
1 |
المقابل المالي للإعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية غير الحكومية . |
2 |
المقابل المالي للإشراف والرقابة على شركات التأمين وذلك بواقع واحد بالمائة من أقساط التأمين الصحي حسب القوائم المالية المدققة للسنة المالية |
3 |
المقابل المالي الذي يحصل عليه المجلس نظير دراسة إعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها ويحدد المجلس هذا المقابل |
4 |
الغرامات المالية الأخرى المستحقة للمجلس وكذلك التي تقضي بها لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني والمحددة في المادة (111) من هذه اللائحة |
5 |
التبرعات والهبات وعوائد الاستثمار |
6 |
المبالغ المالية المحصَّلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار المجلات والكتيبات أو الأعمال الاستشارية أو التدريبية التي قد يقوم بها المجلس |
7 |
المادة (72) : يقوم المجلس بنشر معلومات عامة حول أنشطة شركات التأمين التي يؤهلها المجلس، ويمكن التنسيق في هذا الصدد مع الجهات الرقابية الأخرى، كما يقوم المجلس متى ما اقتضت الحاجة بتفسير اللائحة التنفيذية للنظام .
المادة (73 ) : يقوم المجلس بنشر ما يراه من جداول وبيانات إحصائية ذات علاقة بالتأمين عن كل سنة عمل دو تحديد
لشركات تأمين بعينها
|
|