شروط استثناء العاملين لدى أصحاب أعمال يملكون منشآت صحية خاصة من الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني
حتى يتم استثناء العاملين بالمنشآت الصحية الخاصة أو العاملين لدى أصحاب أعمال يملكون منشآت صحية خاصة في المنطقة التي يقيم فيها العاملين من شرط الالتزام بالاشتراك في الضمان الصحي التعاوني لابد من حصول العامل على جميع الخدمات والمنافع التي ضمنها نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية بحيث يلتزم صاحب العمل الذي يملك منشأة صحية بما يلي:ـ
أولاً: توفير جميع الخدمات الصحية الأساسية الواردة في المادة السابعة من النظام وما اشتملت عليه اللائحة التنفيذية ووثيقة الضمان الصحي التعاوني بحيث تتضمن التغطية مستويات الرعاية الصحية الثلاثة:
المستوى الأول لتقديم الخدمات الصحية (الرعاية الأولية).
المستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات العامة).
المستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات المتخصصة/والمرجعية).
ثانياً: تشمل التغطية مايلي:
المنافع الصحية التي تشمل الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية وكذلك التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية أو جراحة ومعالجة اليوم الواحد.
مصاريف إعادة جثمان الموظف إلى موطنه الأصلي بعد وفاته.
ولاتشمل التغطية الاستثناءات التي اعتمدها مجلس الضمان الصحي التعاوني والتي وردت بوثيقة الضمان الصحي
التعاوني ويجوز لصاحب العمل توسيع التغطية لتكون أوسع واشمل مما ورد في الوثيقة.
ثالثاً: يلتزم صاحب المنشأة الصحية بتغطية الموظف وأفراد أسرته المعالين ويقصد بالمعالين:
أ-الزوج/الزوجات غير المرتبطين بعمل.
ب-أولاد الموظف أو أولاد أي من الزوج أو الزوجات المكفولين نظاماً المقيمين بالمملكة العربية السعودية ويعتمدون في إعالتهم على الموظف.
الأبناء تبدأ تغطيتهم بالعلاج من تاريخ الولادة إلى سن 18 عاماً وتمتد التغطية لتشمل بنات الموظف غير المتزوجات أو الأرامل أو المطلقات الغير عاملات ويعتمدن في إعالتهن على الموظف.
رابعاً: حد المنفعة:
حد المنفعة الأقصى لكل شخص في السنة 250.000 ريال سعودي بما في ذلك الحمل والولادة وكذلك ولادة الأطفال المبتسرين .
خامساً: بدء التغطية:
تبدأ تغطية الموظف ومُعاليه من تاريخ التحاقه بالعمل لدى صاحب المنشأة الصحية .
سادساً: حقوق الموظفين:
كل ما ورد في النظام ولائحته التنفيذية ووثيقة الضمان الصحي التعاوني من شروط أو تحديدات أو مميزات أو غير ذلك فإنها تنطبق على الموظفين لدى أصحاب أعمال يملكون منشآت صحية خاصة في منطقة إقامة الموظف، كما أن له الحق في الحصول على كل الخدمات التي ضمنها النظام لغيره من المقيمين.
فإذا كان صاحب العمل يملك منشأة لا تقدم سوى جزء من الخدمات الصحية فإنه في هذه الحالة ملزم بالاشتراك لصالح الموظف في الضمان الصحي التعاوني لإكمال النقص.
ويتم تحديد قسط التأمين بالاتفاق بين صاحب العمل وشركة التأمين.